Tandartspraktijk in het centrum van Brummen.
Neemt u plaats in de wachtkamer. U wordt zo spoedig mogelijk geholpen.
U wordt behandeld in één van onze comfortabele behandelkamers.
Persoonlijke aandacht, kwaliteit en openheid vinden wij belangrijk.
javascript

Vragenlijst over uw gezondheid

Een aantal ziekten en afwijkingen en het gebruik van medicijnen en leefgewoonten kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus (in uw belang) erg belangrijk voor ons dat wij hiervan op de hoogte zijn.
Meer info: patiëntenfederatie.nl

Invuldatum: vandaag 04-10-2022

Om het voor u zo makkelijk mogelijk te maken is de vragenlijst al standaard ingevuld voor een volledig gezonde persoon. Controleer alle vragen en wijzig indien nodig naar uw persoonlijke gezondheidstoestand.

Vragen over uw gezondheid.
1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja Nee
Zo ja, wat?
2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Ja Nee
Zo ja, waarvoor?
3. Bent u ergens allergisch voor?
Ja Nee
Zo ja, waarvoor?
4. Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja Nee
Zo ja, wanneer?
5. Heeft u last van hartkloppingen?
Ja Nee
6. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Ja Nee
Zo ja, wat is dan meestal uw bloeddruk?
onderdruk:
bovendruk:
7. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Ja Nee
8. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Ja Nee
9. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Ja Nee
10. Heeft u een (aangeboren) hartafwijking?
Ja Nee
11. Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Ja Nee
12. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja Nee
13. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Ja Nee
14. Heeft u een hersenbloeding of een beroerte (of TIA) gehad?
Ja Nee
15. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja Nee
16. Heeft u suikerziekte?
Ja Nee
Zo ja, gebruikt u hier iets voor?
17. Heeft u bloedarmoede?
Ja Nee
18. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?
Ja Nee
19. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Ja Nee
20. Heeft u een nierziekte?
Ja Nee
21. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Ja Nee
22. Heeft u een kunstgewricht?
Ja Nee
23. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?
Ja Nee
24. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?
Ja Nee
25. Heeft u ooit bifosfonaten (o.a. tegen botontkalking) gebruikt?
Ja Nee
26. Rookt u?
Ja Nee
Zo ja, hoeveel per dag?
27. Betreft alleen vrouwen: bent u zwanger?
Ja Nee N.V.T.
28. Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?
Ja Nee
Zo ja, welke?
29. Gebruikt u medicijnen?
Ja Nee
Zo ja, welke? (Graag ontvangen wij tevens een uitdraai van uw medicijnenlijst van uw apotheek)
Vragen over uw poetsgedrag.
30. Geef aan wat voor u het meest van toepassing is:
Hoe vaak poetst u uw tanden per dag?
Als u gaat slapen 's avonds of op andere tijdstip is uw gebit dan schoon? (D.w.z na het tandenpoetsen en voor het slapen niets meer eten of u drinkt alleen nog water.)


Hoe lang poetst u uw tanden gemiddeld per keer?
Gebruikt u fluoridetandpasta?
31. Gebruikt u floss, tandenstoker of ragers om alle ruimtes tussen de tanden te reinigen?
Nee
Ja, ik gebruik voornamelijk
Floss Tandenstokers Ragers
Zo ja, hoe vaak per week?

Vul hieronder de code in die u van ons heeft ontvangen. Via deze code kunnen alleen wij (Mondzorg Brummen) achterhalen wie de vragenlijst heeft ingevuld. Uw privacy is gewaarborgd omdat u bij deze vragenlijst geen persoonsgegevens hoeft in te vullen.

CODE:



Openingstijden
Maandag: 08:45 - 16:45
Dinsdag: 08:45 - 16:45
Woensdag: 08:45 - 16:45
Donderdag: 08:45 - 16:45
Vrijdag: Gesloten

Bij spoedgeval buiten
onze openingstijden
📞085 - 0189466
Contact

Mondzorg Brummen

Ambachtstraat 27
6971 BN Brummen
0575-847143

Bel ons bij voorkeur tussen
08:45 uur t/m 12:00 uur
op maandag t/m donderdag.