Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt?

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan onze praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Let op: Dit inschrijfformulier is een verzoek tot inschrijving. U bent na het indienen van dit verzoek nog niet ingeschreven bij ons in onze praktijk. Wij behouden het recht om patiënten niet aan te nemen in onze praktijk.

Als wij uw tandheelkundig dossier van uw oude tandarts hebben ontvangen, zult u als patiënt bij ons worden ingeschreven. Tot die tijd bent u nog steeds ingeschreven bij uw oude tandarts en moet u voor behandelingen/spoedgevallen bij uw oude tandarts zijn.

Vul hieronder uw gegevens in.

* verplicht veld